--江苏省苏北人民医院"病人选医生"改革纪略
翟久春 顾忠先 (《健康报》2003.01.15)

    在刚刚落幕的扬州市第15届"白求恩杯"竞赛中，江苏省苏北人民医院以无可争议的最高分荣获一等奖。
　　苏北人民医院又名扬州大学临床医学院，扬州市红十字中心医院，是扬州地区规模最大、有百年历史的综合医院，是全市卫生系统的医、教、研中心。作为扬州地区惟一的三级甲等医院，她的医疗技术水平有口皆碑。但服务如何，病人的满意度如何？如今，苏北人民医院凭借这个一等奖，更以出院病人94.78％的满意率告诉我们：在老百姓心目中"院大架子大"的印象已经成为历史！ 
    这显著的变化似乎太快了，太神奇了。其中一定有一个巨大的力量影响着才使这一切成为可能。
　　带着这一疑问，我们走近苏北人民医院，与院领导交谈，与医生护士交谈，更与病人及病人家属交谈，他们的表述尽管不尽相同，但都明确地告诉我们这样一条信息：一切的变化缘于以"病人选医生"为突破口的人事制度和分配制度的改革。

"大锅饭"的弊端充分显现，百年老院面临痛苦选择

   改革，从某种意义上说是利益的重新调整，是阵痛。一般来说，不到非改不可的地步，决策者难以下这个决心。
   有着百年历史的苏北人民医院也不例外。
   先举一个令医院领导十分痛心的例子：医院妇产科有一名副主任医师，年轻有为，学有所成，院方有意栽培他，希望他能挑起妇产科的大梁，可是他执意要离开苏北人民医院，多方挽留无效。这件事在医院引起了震动。一时间，一些技术拔尖的医生有了跳槽的想法和动作，而院领导更是陷入了深深的思考：我们凭什么留住人才、吸引人才？
   首先要搞清楚的是人才为何流失。很显然，"大锅饭"是最主要的原因。干多干少、干好干坏一个样，升职晋级，基本上靠论资排辈，这怎么能从事业上、待遇上、感情上留住人才呢？ 除了人才的流失，在旧机制运行下的苏北人民医院面对日益激烈的医疗市场竞争，明显显示出活力不够。例如医院的外科医生，你的名气再大，收治的病人再多，手术室每周只安排你1至2次择期手术，你的病人只能躺在病床上等手术。与所有的大医院一样，这个瓶颈的形成，造成病人术前住院天数、住院总天数、住院费用等居高不下。再例如过去到苏北人民医院就诊，排队是家常便饭：挂号、就诊、化验、收费、住院、开刀等都要排队，这给患者带来很多不便。这些，都使医院的经济效益和社会效益受到了影响。
   所有这一切，迫使苏北人民医院必须革故鼎新，加大改革力度。
   院党委书记刁九国如是说："早改革早得益，迟改革会被动，不改革没出路。"而医院的改革，其核心是现行的人事、分配制度的改革。

选择突破口 病人选医生

     改革是有风险的。如何改，突破口在哪里，是个十分严肃的课题，必须慎之又慎。
　　 为了积极、稳妥，苏北人民医院的改革必须有政策依据。在所有的关于事业单位改革的红头文件中，特别有一份文件坚定了他们的信念，那就是卫生部和国家中医药管理局《关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》。"病人选医生"，这不是医院人事、分配制度改革的最佳突破口吗？
　　 为了验证这个突破口选得准不准，他们走出扬州，对省内外实行病人选医生的先行单位进行实地考察，别人的成功经验更坚定了他们的信心。
　　 改革须在全院员工中形成共识。他们将卫生部主办的国家级大型专业报刊《健康报》发表的关于浙江省人民医院推行"病人选医生"改革的三篇报道文章印发给每一个员工，让大家结合本院实际对改革充分发表意见，人人都做改革的参与者。 
    

     有政策依据，有别人成功的经验，有员工的支持，苏北人民医院的领导层信心坚定了，思路清晰了。一家医院的立院之本是什么？是高素质的医生，有了好医生才能吸引病人，才会有社会效益和经济效益。"病人选医生"，具有很强的操作性和直观性，它能把医生推向前台，让其个性得到充分的张扬。于是这场改革的指导思想出台就变得水到渠成，那就是"以医生为轴心，以质量为核心，以病人为中心。"
　　 现在看来，苏北人民医院"病人选医生"的改革之所以成功，是因为通过建立医疗组，成功地将竞争机制引入医院各项工作，而且作到了规范有序。
　　 现在的苏北人民医院，每个临床专科一般都成立两个以上医疗小组，最多的有6个。每个医疗小组设主诊医生、副主诊医生和诊疗医生，实行主诊医生负责制。他们在全院共组建了64个医疗小组，并在医院的挂号处将各医疗小组的情况包括主诊医生的照片、专业特长、对病人的承诺等公布于众，给病人选择提供参考。所谓病人选医生，就是选你信任的那位主诊医生及其所领导的医疗小组。无论什么病人到苏北人民医院就诊，都可以先选择后看病，当你需要住院或手术时，你所选择的医疗小组将对你负责到底，而且是24小时的全天候服务。这就与过去的"专家门诊"选医生有了质的区别。值得一提的是，病人在诊治过程中如果对这个医疗小组不满意，可以随时更换到别的医疗小组治疗。
　　 很显然，随之而来的问题是由谁来担任主诊医生。苏北人民医院在职的和退休返聘的副主任以上的医生有132名，而主诊医生的位置只有60多个，这似乎是个难题。苏北人民医院的领导将此作为推动人才脱颖而出的好机会。技术职称的评聘分开，不拘一格用人才，我们说了多少年，真正做起来又是那么的困难，关键是机制。现在由于"病人选医生"的需要，主诊医生必须竞聘上岗，科主任、护士长也必须竞聘上岗。经过严格的自我推荐、竞聘演说、测评打分、组织考察，一批人才走到了前台。现在的主诊医生中有5人是由主治医师担任的，不少主任医生、副主任医生只担任副主诊医生或诊疗医生。竞聘后科主任下来10人，新上去9人，护士长下来14人，新上去8人，真正作到了不拘一格聘用人才。
　　 再就是分配问题，医院以医疗组为考核单位，实现多劳多得，优劳优得。根据业务量、医疗质量、管理水平、教育科研成果、技术风险系数、医德医风、药占比、平均医疗费用等，全面考核，量化打分，计算奖金，分配时向主诊医生倾斜，确保"效率优先"落到实处。
　　 由此带来的明显变化是资源配置的进一步优化。新的考核办法使每一个病区都不愿意有床位闲着。医院对各病区病床实行流动式管理，原来的病区界限被打破了，病人住院难的问题迎刃而解。
　　 苏北人民医院的运行机制由此进入了全新的状态，医生这个轴心转动了起来，护理、医技、行政、后勤围绕医生转，医生则围着病人需求转。

人的潜能充分地释放

     以人为本，是我们经常说的一句话。人的积极性是否充分调动起来，既是我们改革的目的，也是检验改革是否成功的一把尺子。
　　 苏北人民医院改革4个月来，可以用"人尽其才，人尽其力，人尽其职"来表述。
　　 先说一个很小的例子。改革以后，苏北人民医院的病床使用率高达112.5％，而前年同期只有84.5％。病人多了，没有床位怎么办？
　　 除了加床，他们还把值班医生护士的休息室让给了病人，这在改革之前是根本不可能的事。我们在神经内科看到，这个病区的医生护士办公室，只有两把椅子，作为医生书写病历所用，其余的椅子都因加床太多而为病人陪护所用。这种满负荷，甚至是超负荷的情况，我们在消化科、儿外科、骨科等科室都能看到。
　　 这里要重点再说一下手术室的"瓶颈"是如何被打破的。手术室护士长陆云说，这次改革深入人心的关键是收入与工作的数量质量完全挂钩。一个巨大的变化是，过去外科医生加手术要与手术室协商，现在是手术室主动为医生作好一切术前准备，作到歇人不歇台。有几个数字可以说明问题。按有关规定，三级甲等医院的择期手术病人术前平均住院天数要小于或等于3天。过去苏北人民医院在3.8天以上，现在降为3天以内。过去下午一般不做择期手术，现在不仅下午做手术，晚上也做，节假日也做，最多一天在医院仅有的12张手术台上做了60台手术。国庆节医院放假5天，做的手术居然达77台。在改革以来的几个月中，手术量比前年同期多出609台。
　　 改革使苏北人民医院人的潜能得到了充分的释放，除了这些有形的东西以外，最为珍贵的是人的观念发生了变化。
　　 改革以后，苏北人民医院的奖金差距拉得很大，最高的医疗组人均月奖3000多元，少的科室200元左右，这在过去是不可能的。现在不同了，因为人家多拿的钱是干出来的，是技术、是服务吸引人，自己要多拿同样的钱就要干得多，干得好才行。奖金少的医疗组不怨天尤人，而是主动从自身找原因，不断提高自己，取信病人。
　　 病人选医生，主诊医生一年一聘，年终考核末尾三位是要被淘汰的，这在制度上既给人以压力又给人以动力。你必须向前跑，除此别无选择。担任主诊医生的，在感到荣誉的同时，更多的是想到自己的职责。现在的苏北人民医院，担任主诊医生的，其压力之大，工作量之多，头脑中的弦绷得之紧，是过去无法想象的。比如，内科主任朱海杭是消化科主诊医生，慕名求诊者络绎不绝。他向我们讲述了近两天的日程安排：今天上午做胃镜，下午门诊，晚上值夜班。明天上午下了夜班，去医学院上课，下午还要继续做肠镜。这种连轴转的情况是经常有的。他说："我的时间不属于自己，是属于病人的。"外科主任陈平，医术医德早已闻名遐迩，平时行政管理、科研教学工作很苦很累，在担任了主诊医生以后，为了对病人负责，坚持每天上手术台，最多一天做过7台手术。担任副主诊医生的，有好多老医生、老专家，他们甘当配角，愿作人梯，为年轻人的成长默默地奉献。许多人连节假日、星期天都不休息，下病房查看，病人和家属十分感动。担任诊疗医生的年轻人，给他们更多的是事业有发展，有奔头。他们知道，这种机制铺设了让他们走向成功的阶梯，只要努力，未来一定是美好的。5名由主治医师担任的主诊医生，他们更是把岗位当成机遇，当成挑战，不仅对工作一刻不敢懈怠，而且拼命钻研技术，努力提高自己。
　　 医生是这样，护士也是如此。由于实行病床流动管理。一个病区里有时可能住着不同病种的病人，这对护士的护理工作提出了更高的要求。王家凤护士长说，我们要向全科护士发展，要作到这一点，只有不断地学习。
　　 一种积极向上的风气的形成，一种有序竞争氛围的形成，人的潜能得到充分释放，这将是苏北人民医院这次改革收获到的最大财富。

最大的受益者是病人

     "视病人如亲人"，这几乎是每个医院对社会的承诺。事实上，让病人100％满意太难了。
　　 去年7－10月份，苏北人民医院出院病人8361人，比前年同期上升35％。人们最关心的药占比（这是医院最难解决，老百姓最为敏感的问题）49.99％，同比下降4.75％。住院病人平均费用5370.72元，门诊人均费用138.61元，同比下降7.71％。出院病人满意率达到94.78％。

事实告诉我们，病人是苏北人民医院这次改革的最大受益者。
　　 这里先讲一下药占比。苏北人民医院过去不是没有抓，也想了不少的办法，但效果总不理想，是改革解决了这一难题。在对医疗小组的月百分考核和年度千分考核中，药占比是个重要的考核项目。药品费在整个医疗费用中所占比例越大，扣分越多，反之，比例越小，得分越高。药占比与医生的收入挂了钩，问题便迎刃而解，病人负担也就明显减轻了。
　　 病人所得到的实惠还表现在快捷服务上。现在到苏北人民医院就诊，你会感到节奏明显地加快了。如放射科拍片，过去上午就诊的病人要到下午才能看到片子，门诊病人就会因此多跑一次医院。现在只要半小时就能看到片子，而且24小时随到随拍。
　　 比起这些实在的数据和变化，更为难能可贵的是，病人在改革后的苏北人民医院就诊时看到的是笑脸，沐浴的是春风。以前医生冷、护士凶，病人看病提心吊胆，现在是医生热、护士亲，病人入院心情舒畅。这是一位患者在出院后对记者说的。以前是病人或家属找医生，陪笑脸，现在是医生主动与病人联系，问寒问暖，真情安慰。以前是医生下班就往家奔，病人有什么事找当班医生，现在是医疗小组24小时负责，没有丝毫懈怠。下班后即便人在家里，心里还牵挂着病房。以前门诊医生也许三言两语打发了病人，现在是仔细询问，认真检查，反复交代。
　　 我们在病区采访时听得最多的两个字是"满意"。呼吸科病区一位肺癌患者贺老先生住院近4个月，他说："苏北医院服务好，让人称心，而自己能选医生更增加了战胜病魔的信心，现在一个医疗组负责到底，在治疗方案的把握上肯定更可靠，有利于病人的康复。"在神经科病区，我们第一次听到抱怨，却是一位脑出血患者埋怨同室病友不近人情，无缘无故对护士发脾气。护士长陶志芳淡淡一笑说："由于病情需要绝对卧床近一个月，病人极度烦躁，发点脾气很正常，我们能理解。"乳腺癌患者刘女士住院时连呼吸都很困难，经过20多天精心治疗，病情已趋稳定。她说："我已经转了几个医院，只有苏北人民医院给了我'家'的感觉。除了正常查房，医生每天都要来病房好几次，问长问短。由于我的静脉脆，无弹性，每天的输液都是护士长亲自扎针。"
　　 "红包"问题，过去一直是很多医院受到指责的问题。在苏北人民医院采访，我们却听到了传奇式的故事：病人出院时发现账上多了钱，经过调查才知道给医生送的"红包"退回来了。我们找到了这些医生，问他们为什么这么做，他们说："病人给医生送'红包'，是担心医生不能精心为其治疗，现在推行病人选医生，不需要有这种心理负担了，谁收病人'红包'，等于砸自己的牌子。"他们希望我们的文章，能让所有的病人和病人家属接受这种观点。
　　 还要说的是，改革后苏北人民医院给病人的受益是全方位的，除了病区，其他窗口服务部门同样变化很大。如门诊收费，一直是老大难问题，有人曾说，到苏北人民医院看病，最难看的是收费人员的脸。改革后，医院在服务大厅开展了患者评优活动，对优胜者给予重奖，对获得差票最多的给予处罚。两次评优发奖对员工触动很大，很多人对评优活动从不理解到积极参与，服务态度极大改善。财务科一位副科长感叹道："我们想方设法也解决不了的问题，评优活动给解决了。一名收费员为了退还向病人多收的一角钱，居然追出去很远，这在以前是不可想象的。"现在，收费窗口的投诉，几乎没有。一位老先生很有兴致地和我们聊天："我是一位老病号，在苏北人民医院看了十几年的病，以前收费发药的工作人员脸色难看，问他话爱理不理。现在你问他话，他站起来回答你，脸上笑眯眯的，让人心里舒服。"医院同时对其他窗口部门也建立了民主测评制度，对测评的结果按照得分高低公布排名次序，以此鞭策后进。可以这么说，改革使苏北人民医院的每个窗口更明亮了。
　　 这里再讲两个感人的故事。
　　 江都有一位患呼吸道血管肌瘤的病人，在急诊科住院66天，使用呼吸机22天，其间停止呼吸4次，按常规，急诊科完全可以在病人病情相对稳定时，转至其他科室甚至动员病人转院。但主诊医生徐继扬认为，病人选择了我，这是我的荣誉，更是我的责任。整个医疗小组倾注了全部的精力和心血，那是真正意义上的24小时监护。到最后，只要病人发出一点声音，医护人员就知道该做什么。经过66天精心呵护，病人出院了。家人十分感谢，说是四次进了鬼门关都被拉了回来，这样精心的护理是连家属都不可能作到的。
　　 放疗科有一个病人知道自己已到了生命的尽头。在生命的最后时刻做了两件事，一是写一封感谢苏北人民医院医生、护士的信，虽然握笔很困难，字迹模糊难辨，但情感真挚；二是把放疗科的每一位医生护士请到床前，一一握手道别，带着对医生护士的感激告别人生。

改革将推动医教研更加完美结合

     苏北人民医院是扬州大学临床医学院，也是南京医科大学、东南大学、第二军医大学、徐州医学院的教学医院。推行病人选医生改革后，医务人员忙于临床医疗，是否会冲击科研教学呢？我们带着这个疑虑采访了院领导。院长吴福康坦率地告诉我们："这种担心不是没有道理，但是我们有清醒的认识，早在酝酿改革之初，就对全院的科教工作制定了周密的规划，我们的目标是借助改革的东风，推动医教研实行更加完美的结合。"
　　 根据吴院长提议，我们采访了科教处吕元文同志，他告诉我们，苏北人民医院去年承担了医学院7000多个课时的教学任务，单下半年比前年同期就增加了800多个课时，教学任务十分繁重。为了确保教学任务顺利完成，他们将教学工作纳入科室、医疗组质量考核体系，对教学事故视同医疗缺陷同等处罚。改革以来医生们很忙，但从未影响上课。记者在苏北人民医院图书馆和多媒体示教室不仅看到了实习、进修医生利用现代化手段学习的场面，还看到许多承担着繁重教学任务的医生正忙于制作多媒体讲课提纲。
　　 推动医教研更加完美结合，关键是"推动"两字。如何推动，院领导脱口而出："加大奖励力度，让大家感受到科研成果的含金量是无法用普通劳动的价值来衡量的。"我们在科教处有幸见到了那份尚未正式出台，但已经呼之欲出的奖励文件草案。我们承诺，只是为了一睹为快，决不会在文件正式出台前在媒体作任何披露。我们承认，新的奖励办法（对获得高新技术引进奖、科技进步奖项目的奖励办法）力度很大，一组组诱人的奖励数字，足以表明院领导重视科研的决心和信心。吕元文同志说："医院去年初制定的科研规划目前已经有多项实施到位，5月份，首例先天性心脏病房间隔缺损封堵术喜获成功；6月份，首例新型无痛分娩手术顺利实施；7月份，首例高龄并多根冠状动脉搭桥术成功施行；同期，一例特殊的同种异体原位经典肝移植手术又获成功等等。"
　　 更让我们备受鼓舞的是，科教处向我们提供了两组新的统计数字。一组是2002年苏北人民医院获得的课题立项计划。其中省级指令性计划1项（扬州市共3项，卫生系统仅此1项），省级指导计划2项（扬州市共7项，卫生系统仅此2项），省教育厅立项计划1项（卫生系统仅此1项），扬州市科技立项计划9项（卫生系统共15项），扬州市卫生局科研立项计划39项（扬州市共78项）。另一组是2002年公布的苏北人民医院科研成果获奖情况。其中获得扬州市科技进步奖20项（卫生系统共35项），省卫生厅医学新技术引进奖二等奖1项（卫生系统仅此1项），扬州市医学新技术引进奖22项（卫生系统共26项）。
　　 这两组统计数字让我们看到了苏北人民医院辉煌灿烂的今天，更看到了她充满希望的明天。我们相信，改革必将推动医教研更加完美地结合。