第一章 总 则

    第一条 为适应社会主义市场经济体制，保障职工基本医疗，建立、完善社会保险体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》，结合我市实际制定本办法。
    第二条 职工医疗保险制度改革的目标是:建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本医疗保险制度，逐步形成基本医疗保险与补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等相结合，多层次、多途径的医疗保障体系，使城镇所有劳动者都能获得基本医疗保障。
    第三条 建立职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与我市现阶段生产力发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。医疗保险费用坚持"以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余"的原则。

    第二章 基本医疗保险的范围和对象

    第四条 本市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其与之形成劳动关系的所有职工、退休人员都必须参加基本医疗保险。参加养老保险的城镇个体劳动者、城镇自由职业者，参加基本医疗保险的办法另行制定。乡镇企业及其职工由各统筹地区确定是否参加基本医疗保险。市区的郊区乡镇企业暂不参加。
    第五条 基本医疗保险实行全市统一政策，县(市)适度调整，分别管理的办法;县(市)为统筹单位，广陵区、郊区参加市区统筹，统一管理，分级核算;今后待条件成熟，再逐步过渡到市级统筹。驻扬的部、省属用人单位及外地机构参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准。跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

    第三章 基本医疗保险基金的筹集和列支渠道
    第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按职工工资总额的7%缴纳保险费，职工按本人工资收人的2%缴纳保险费。随着经济的发展和职工工资收人的提高，用人单位和职工个人的缴费率可作相应调整。
    第七条 职工工资收入高于当地上年职工平均工资300%的，以当地上年度职工平均工资的300%为缴费基数。职工工资收入低于当地上年职工平均工资60%的，以当地上年职工平均工资的60%为缴费基数。个人工资收入无法确定的，缴费基数不得低于当地上年职工平均工资。
    第八条 进人再就业服务中心的企业下岗职工，由再就业服务中心以当地上年职工平均工资的60%为缴费基数，按单位和个人合计费率缴纳，所需费用在筹集的基本生活保障资金中列支。
    第九条 用人单位及职工个人按月缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费由用人单位统一缴纳，职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资收入中代扣代缴。
    第十条 用人单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工基本医疗保险费。撤消、终止、分立时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定优先偿付欠缴的基本医疗保险费。
    第十一条 退休人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳2%的基本医疗保险费。
    第十二条 用人单位缴纳的基本医疗费，行政机关和由财政全额拨款的事业单位按原资金渠道解决，定额或定项管理的全民所有制医疗机构，按国家有关规定执行，其它事业单位从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支，企业从职业福利费中列支。
    第十三条 用人单位按照规定缴纳的基本医疗保险费在税前列支；个人按照规定缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

    第四章 基本医疗保险的社会统筹基金与个人帐户

    第十四条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，按照统帐结合的原则分别建立社会统筹基金和职工个人帐户。职工 个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一般70%用于建立社会统筹基金，30%划入个人帐户。
    第十五条 职工个人帐户按不同的年龄段具体划人比例为:
35周岁以下(含35周岁)，按上年职工本人工资基数的2.6%划人;
36一45周岁，按上年本人工资基数的3%划人;
46周岁以上(含46周岁)，按上年本人工资基数3.5%划人;
退休(职)人员按上年本人退休金的4.5%划人。
    第十六条 个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人帐户可随同转移。
    第十七条 统筹基金主要支付住院医疗费用以及门诊特殊病种的医疗费(特殊病种管理办法另定)。统筹基金的最高支付限额为3万元。一个年度内多次住院的，住院医疗费用合并计算后，不得超过最高支付限额。
    第十八条 建立大病医疗救助基金。所有参保职工按每人每月缴纳6元，建立医疗救助基金，用于支付超过最高支付限额以上至10万元的大病医疗救助。特定行业可建立补充医疗保险。

    第五章 医疗保险费用的结算

    第十九条 参保职工患病门诊，必须持职工医疗保险证、个人帐户IC卡及《职工医疗保险病历》，到定点医疗机构就诊，其发生的医疗费用由个人帐户支付，不足支付时，由职工个人自付。
    第二十条 参保职工患病住院发生的医疗费用，起付标准一级医院为600元，二级医院为700元，三级医院为800元。职工个人自付达到起付标准以上时，主要由统筹基金支付，但个人也要按不同级别医院以分档累加计算的办法自付一定比例。以二级医院为基准，具体支付标准为:起付标准一10000元，统筹基金支付85%，个人自付15%;10001元以上至20000元，统筹基金支付90%，个人自付10%;20001元以上至最高支付限额以内的，统筹基金支付95%，个人自付5%。退休人员在起付标准以上的住院医疗费用和门诊特定项目的医疗费用，个人自付部分按在职职工自付比例的70%支付。建国前参加革命工作的老职工在起付标准以上的住院医疗费用和门诊特定项目的医疗费用，个人自付部分按在职职工自
付比例的50%支付。
    第二十一条 异地安置人员、因公出差、探亲及经批准到外地就诊的可以享受基本医疗保险待遇，办法另定。
    第二十二条 职工就诊时发生的医疗费用，自付部分由职工用IC卡直接与定点医疗机构、定点药店结算;统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构、定点药店结算。
    第二十三条 职工有下列情形住院时所发生的医疗费用，社会统筹基金不予支付:
    (一)自杀、自残;
    (二)斗殴、吸毒;
    (三)因违法造成伤害的;
    (四)未经批准到非定点医疗机构就诊的;
    (五)其他规定不能进入统筹基金支付的。

    第六章 有关人员的医疗待遇

    第二十四条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。其医疗管理办法另定。
    第二十五条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由同级政府帮助解决。
    第二十六条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法待国家明确规定后另行制定。
    第二十七条 职工供养的直系亲属的医疗费用，仍按原办法执行，资金从原渠道解决。
    第二十八条 职工因工伤、生育发生的医疗费用，己实行工伤、生育社会保险的，由工伤、生育保险基金列支。尚未实行工伤、生育保险的，仍按原规定由原资金渠道解决。
    第二十九条 现享受公费医疗的普通高校学生的医疗费用按国家规定从原渠道列支。
   
    第七章 基本医疗保险基金的使用和监督管理

    第三十条 基本医疗保险基金包括下列来源:
    (一)用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费;
    (二)基本医疗保险基金的利息;
    (三)依照本规定收取的滞纳金;
    (四)其他。
    第三十一条 医疗保险基金的支付范围:
    (一)按本办法划入个人帐户的医疗保险金;
    (二)按本办法由统筹基金支付的医疗费用;
    (三)按本办法支付的转院、转诊所需医疗费用。
    第三十二条 基本医疗保险基金纳入同级社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。市、所辖县(市)医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
    第三十三条 基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分，按活期存款利息计息;上年结转的基金本息，按三个月整存整取银行存款利率计息，存人社会保障财政专户的沉淀资金比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。利息收入并入医疗保险基金。
    第三十四条 劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

    第八章 医疗服务管理

    第三十五条 认真按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）和省、市的贯彻意见，协调各方面的政策，深化医药卫生体制改革，使之与医疗保险制度改革相适应和配套，要建立医疗收支和药品收支分别核算、分别管理制度，改革药品流通体制，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平;加强医疗机构和药品经销机构的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本;完善医疗机构补偿机制，落实卫生经济政策，合理提高医疗技术劳务价格，降低药品收入在医疗机构收入中的比重;加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量;改革卫生服务体系，加速实施卫生区域规划，优化医疗资源配置，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生健康服务网络，并将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案，计划部门会同卫生等有关部门制定发展社区卫生健康服务的有关政策。药品管理部门要认真配合，抓好药品流通体制改革。
    第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。
    第三十七条 定点医疗机构必须经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》，并具备《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》所规定的条件;定点药店必须持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，并具备《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》所规定的条件。具体办法另定。
    第三十八条 基本医疗保险的服务范围、标准和医药费用结算办法及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，根据国家和省有关规定，结合本地实际，另行制定。

    第九章 医疗保险管理

    第三十九条 用人单位和职工应按时足额缴纳医疗保险费，拒缴和欠缴的，医疗保险经办机构有权停止其享受医疗保险待遇，并从逾期之日起按日加收2‰的滞纳金，待足额补缴后恢复其医疗保险待遇。对瞒报、漏报缴费基数的，依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定给予处罚。
    第四十条 任何单位和个人不得挪用医疗保险基金。违者除责令限期如数归还外，并视情节轻重，追究直接责任者和直接领导者的行政、经济和法律责任。
    第四十一条 定点医疗机构和定点药店必须为参保人员提供优质服务，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，接受参保人员和医疗保险经办机构的监督。对严重违反协议的医疗机构，医疗保险经办机构有权取消其医疗保险约定项目，直至取消其医疗保险定点资格。

    第十章 医疗保险组织管理机构

    第四十二条 市职工医疗保险制度改革领导小组负责全市医疗保险制度改革的组织领导，负责职工医疗保险制度改革政策的制定，讨论研究重大事宜，协调有关部门，督促检查医改办法的实施。
    第四十三条 市劳动保障行政部门为市职工基本医疗保险的行政管理机构，负责医疗保险的组织实施和监督检查。医疗保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、运行和管理。市财政、卫生、物价、药品监督管理等部门按照各自的职能分工，积极参与、密切配合，共同做好医改工作。
    第四十四条 县(市)医改办法报市人民政府审批。

    第十一章 附 则

    第四十五条 本办法由市职工医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。
    第四十六条 本办法自2000年起分步实施。