随着“全面二孩”政策的放开，生育二胎的女性越来越多，但随之出现的问题也逐渐显现，瘢痕妊娠就是其中一个。以往并不常见的瘢痕处妊娠，现在已成为妇科常见的收治病种。

来自高邮的李女士，今年37岁，10年前行剖宫产娩生一男孩，此次二胎政策放开后计划再生一个，孕60天时出现少量阴道出血，当地医院B超提示子宫瘢痕妊娠，距离浆膜层0.5cm，建议到上海就诊，在上海辗转多家医院，均因床位紧张而无法及时收住入院治疗，抱着试试看的心态，李女士来我院妇科就诊，门诊复查B超提示孕囊较前明显增大，达到了6*7*6cm，且局部血流丰富，距离浆膜层仅0.2cm，HCG值高达数万，积极安排床位，急诊收住入院治疗。

有数据显示，当前中国的剖宫产率平均达到46.5%，并呈逐年上升趋势，随着国家全面放开二孩政策，子宫瘢痕妊娠病例也会增多，而子宫疤痕妊娠的风险比宫外孕有过之而无不及，如发生破裂、出血，短时间内即可发生休克，危及生命，一直是让所有妇科大夫最头痛的问题，那么何为子宫瘢痕妊娠？缘何能威胁到生命？

有过剖宫产或子宫肌瘤摘除术等患者，其子宫上会留下疤痕，医学上称为子宫瘢痕，瘢痕上的凹凸面上有很多小空隙，如受精卵着床在上次剖宫产的瘢痕处，就形成了子宫瘢痕妊娠，其是剖宫产的远期并发症。而由于子宫疤痕的质地很脆、收缩力差，胚胎如果在这里着床发育，绒毛植入瘢痕中，可使局部血运丰富，绒毛有可能穿透子宫浆膜层，侵及膀胱，会发生不规则的阴道出血甚至腹腔大出血；手术时也很容易造成子宫大出血、穿孔和破裂，而且一旦造成大出血就难以止住，需要切除子宫才能保住性命，甚至危及性命。

子宫疤痕妊娠不宜贸然进行常规人流手术，因为子宫切口妊娠孕卵着床部位的肌层非常薄弱，如果盲目刮宫，有可能会因血管不能闭合而导致清宫过程中出现致命性大出血，应根据具体情况选择治疗方案，目前常用的治疗方法有：一是可采用先药物保守治疗后辅以B超监视下的清宫术，但其有严格的适应证，包括需由经验超声医师确诊疤痕部位妊娠者；无宫腔内积血，孕囊10mm～30mm大小，孕囊距浆膜层≥2mm；停经小于等于8周，无活动性阴道流血，未经任何治疗；身体一般情况良好；具备行子宫动脉栓塞术的医院；二是子宫动脉栓塞术后辅以B超监视下清宫术，此方法可以减少清宫术中出血量，对于患者而言，显著降低了创伤，但是对于肌层菲薄、妊娠病灶特别大的患者，有妊娠物无法完全清除、术中瘢痕破裂的可能，损伤周围器官的可能；三是选择外科手术，开腹或腹腔镜下局部病灶切除术。开腹手术可以在切除疤痕处妊娠物的同时，也清除与宫腔相连的腔隙或窦道，减少了再发的风险。

利用杂交手术室，进行子宫动脉栓塞及瘢痕妊娠病灶切除在上海等发达地区已普遍开展。由于子宫瘢痕妊娠患者一般均为年轻女性，且有再次生育的要求，贸然行病灶切除术中极有可能发生大出血，而行子宫切除，存在潜在的医疗纠纷，我院尚未开展。据了解，此项技术仅南京1-2家医院开展，在扬州尚未开展此项技术。此前大部分保守治疗效果欠佳的子宫瘢痕患者均要驱车数小时到上海就诊。

针对上述李女士病情，妇产科主任尹香花主任召集妇科专家组进行了多次讨论，考虑李女士对保留子宫期望值较高、有生育二胎的意愿，且孕囊距浆膜层仅2mm，清宫的风险极大，得益于医院杂交手术室的建立，妇科新技术团队，尹香花主任、马志松主任、顾扬主任、徐建波医师、郭勤浩医师共同讨论后决定在杂交手术室行子宫动脉栓塞后行病灶的挖除。技术团队就治疗方案数次与患者及家属沟通，充分告知了患者及家属各种治疗方案的利弊，并与介入科、麻醉科、手术室联系，细化了方案及流程；同时术前查阅了大量文献报道，准备了多种突发情况的应急预案，术前我们还和血库联系积极备血以防术中紧急用血。

积极的术前准备后，手术如期进行。虽然术前已预料到患者子宫血管丰富，栓塞存在一定的困难，但是该患者血管丰富的程度远远超过了预期，造影显示该患者子宫血管极其丰富，子宫动脉粗壮，且有众多的分支，大家都在为术前决定栓塞子宫动脉暗自高兴，如贸然直接手术，后果不堪设想。在介入科王书祥主任和徐川医师的不断努力下，耗时一个多小时，终于将双侧的子宫动脉及其分支完全堵塞。由于造影提示血管十分丰富，虽然已完全堵塞子宫动脉，进腹前还是心存不安，担心大出血。小心进腹，暴露子宫，栓塞的效果极好，子宫大部分已呈缺血状态，子宫下段明显增粗，下段前壁已呈蓝紫色，确如B超所提示孕囊几乎穿透前壁。切口子宫后壁下段长约3cm，见下段大量陈旧性坏死组织，小心全部全部清除后缝合子宫后壁，术中术野清除，几乎没有出血。李女士术后恢复好，术后复查血HCG已较前明显下降，病理提示绒毛坏死、退化。

目前在介入科、麻醉科、手术室的配合协作下，妇科已常规开展经腹的子宫瘢痕妊娠病灶切除手术以及更为罕见的肌壁间妊娠病灶切除，同时在经腹手术的基础上，将进一步开展宫腹腔镜下的瘢痕妊娠病灶切除的微创手术。以后扬州的老百姓在家门口就能享受到在上海才能享受到的先进技术水平了。

那么随着剖宫产比例增高，应如何避免子宫瘢痕妊娠？顺产固然是避免“高危”妊娠的首选，但对已经进行过剖宫产或必须选择剖宫产的患者来说，也是有方法避免和降低疤痕妊娠的。首先，选择剖宫产时，要选择大医院、选择经验丰富、可以精准掌握手术技巧的大夫，这样就能减少子宫疤痕的形成，降低受精卵在疤痕处的着床率。其次，要避免无指征的剖宫产，尽量选择顺产，产后要进行规范的护理和诊疗、产乳期做好防护；最后，平时注意个人卫生、增强免疫力减少感染、减少受孕和流产的机会等。