宝应县新农合
县政府关于做好2015年新型农村 合作医疗工作的通知
各镇人民政府，县有关部门，县经济开发区：
为进一步规范新农合管理，提高基金使用效率和农民受益水平，促进新农合制度健康发展，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和上级有关文件精神，现就做好我县2015年新农合工作通知如下。
一、提高筹资标准
2015年度新农合人均筹资不低于460元，其中参合人员个人缴纳120元(含大病保险费用)。在省市补助基础上，镇级配套人均42元，其余由县财政补足至360元。
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镇级配套资金8月底前缴至县新农合基金财政专户。
二、明确参合要求
(一)农村居民(含中小学生)以户为单位参加新农合，居住在镇(区)的城镇居民和其他人员自愿参加新农合，已参加城镇居民和城镇职工基本医疗保险的人员不得重复参加新农合。新参合人员需提供身份证和户口簿复印件。
(二)当年度出生婴儿、退役士兵在筹资期外亦可参加当年度新农合。婴儿出生之日起15个工作日内，凭父母新农合就诊卡全额缴纳参合费用后，办理参合手续。
(三)实行属地原则，参合人员归所在镇(区)考核统计。按照“应保尽保”要求，各镇(区)要确保参合率稳定在99%以上。当年度已参加其他基本医疗保险或个人原因不参加新农合的，各镇(区)及村组逐户逐人要宣传到位、明确责任并登记备查。
三、调整补偿政策
(一)门诊补偿
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1、普通门诊补偿
(1)县内实行基本药物制度的一级定点医疗机构和村卫生室(社区卫生服务站)门诊医药费用报销比例分别为30%、40%，每人日补偿限额分别为40元、20元。未实行基本药物制度的一级定点医疗机构门诊报销比例为30%，每人日补偿限额为30元。县内二级定点医疗机构门诊医药费用和县外就医门诊医药费用不纳入报销范围。
(2)每人每年普通门诊补偿限额300元。
2、特殊慢病门诊补偿
凡符合特殊慢病诊断标准的按下列情况给予补偿。
(1)恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、慢性肝病(慢性活动性肝炎、肝硬化)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病的门诊费用，在二级(以上)定点医疗机构就诊的，凭疾病诊断证明参照二级(以上)同级住院补偿标准予以结报。
(2)Ⅱ型糖尿病、高血压病Ⅲ期、重性精神病、类风湿性关节炎、肺心病、支气管哮喘的
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门诊费用，在二级(以上)定点医疗机构就诊的，凭疾病诊断证明参照二级(以上)同级住院补偿标准予以结报，年补偿限额为3000元。
特殊慢病报销须由患者(家属)提交《特殊慢病报销申请表》，经参合所在镇(区)合管办初审、县二级医院及专科医院专家组成员审核确认后，到所在镇(区)合管办每年12月份集中办理结报补偿。
(二)住院补偿
1、起付线。住院医药费用补偿设定起付线，县内一级、县内二级、县外二级及以上医疗机构起付线分别为200元、400、600元，结报补偿时从符合补偿范围的医药费用中扣除，每结报一次扣除一次起付金额。
2、补偿比例。参合居民在县内一级、二级定点医疗机构住院治疗，可报医药费用分别按85%、70%补偿比例进行即看即报(外伤中毒除外)。转诊到县外二级及以上定点医疗机构的住院可报医药费用补偿比例为45%，其中，转诊到已实行异地联网结算的按50%比例即看即报(外伤中毒除外)。凡办理转诊手续在县外定点医疗机构就医的参合人员住
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院实际补偿比低于30%的，按30%予以补偿。县外非定点、未按规定办理转诊的二级及以上医疗机构补偿比例为35%。
3、外伤(中毒)住院病人实行限额补偿。外伤(中毒)病人住院后无明确第三方承担费用的，住院医药费用限补1万元，实际补偿额低于限额的按实际住院比例补偿。
(三)提高住院最高支付限额
参合人员年度内住院费用累计补偿限额提高至18万元。符合重大疾病救治政策的患者，其实际补偿额不受此限制。
(四)其他规定
1、参合住院病人床位费、医用耗材等实行限额管理，具体由县合管办制定细则。
2、参合未受益人员健康体检在当年度新农合基金收支结余中统筹安排。根据相关规定，婚检费用不在新农合基金中列支。
以上补偿方案从2015年1月1日起执行，未涉及部分仍按原有政策执行。
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四、严格规范管理
(一)广泛宣传引导
以《江苏省新型农村合作医疗条例》和市委市政府《“三直接”新十大环节操作规范》学习贯彻为重点，广泛开展新农合政策解读、知识问答、流程公示、服务承诺和结报补偿案例宣传等活动，引导舆情，营造氛围，最大限度调动农村居民参合积极性。根据国家发展商业健康保险的要求，2015年起，我县在新农合大病保险的基础上，试行新农合补充保险，进一步丰富农村医疗保障体系。
(二)突出费用控制和分级诊疗管理
县合管办要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，建立考核档案，稳步推行门诊总额预付和住院按病种、按床日、总额控制等混合支付方式改革，探索定点医疗机构信用等级管理，加强对再入院率、目录外检查用药、次均费用等核心指标的监控，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。新农合定点医疗机构要严格执行《医疗机构管理条例》等法律法规，落实国家有关管理制度及医疗质量安全核心制度，依法开展
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诊疗活动，保障医疗质量和安全。要发挥新农合的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销;对于没有按照程序就医的，应当降低报销比例或不予报销医药费用，并逐步形成未经转诊不予报销的制度。畅通患者下转通道，引导慢性期、恢复期患者向下转诊。
(三)加强经办服务
经办机构人员及工作经费纳入年度财政预算,县、镇工作经费分别按服务人口人均不少于1元、2元标准予以落实。以提高管理水平和运行质量为目标，探索新农合经办服务体系改革，做好新农合基本保障、大病保险、医疗救助和疾病应急救助制度以及商业补充保险间的衔接，为群众提供“一站式”服务，发挥制度整体合力。
(四)保证基金安全
严格执行新农合基金财务会计制度，充分利用新农合及保险信息平台，或通过电话、函件、网络和现场核查等多种形式开展异地就医费用核查工作，严厉打击骗取新农合基金
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的行为。继续坚持新农合基金支出的县、镇、村三级公示制度，畅通群众的信访和举报渠道，及时处理群众反映的问题。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，对于骗取医疗保险金或其他社会保障待遇的，属于刑法规定的诈骗公私财物的行为。加大新农合稽查、监管和审计，发挥处理和通报典型案例的警示和震慑作用，确保基金运行安全。
宝应县人民政府
2015年1月8日
苏公网安备 32100202010036号
