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扬州医保政策热点问答
1.问：参保人员门诊费用是否可以报销?
答：职工医保或居民医保患者门诊挂号费，医保可报销6元。门诊其他全部费用由患者自行承担(特殊病种患者除外)。
注意：请使用医保卡结算，否则无法报销6元。
2.扬州市医保政策起付线与封顶线标准如下表所示：
| 参保类型 | 三级医院住院起付线 | 封顶线 | ||
| 普通患者 | 特一病种患者 | 特二病种患者 | ||
| 职工医保 | 800元/年 | 门诊起付线500元/年 住院起付线800元/年 合并收取 | 门诊起付线500元/年 住院起付线800元/年 分开收取 | 30万 |
| 居民医保 | 900元/年 | 门诊起付线500元/年 住院起付线900元/年 合并收取 | 门诊起付线500元/年 住院起付线900元/年 分开收取 | 23万 |
3.问：扬州城镇职工医保报销比例是怎样的？
| 参保类型 | 职工医保 | 离休干部 | |
| 在职职工 | 退休职工 | ||
| 报销比例 | 医保目录范围内费用： ①起付线-6万元(含)报销86%； ②6万～30万元(含)报销90%； | 医保目录范围内费用： ①起付标准～6万元(含)报销90.2%； ②6万～30万元(含)报销90%； | 医保目录范围内费用报销100% |
| 年度结转 | 1.一个医保年度：每年7月1日-次年6月30日； 2.同一个医保年度内，患者多次住院，范围内费用累积计算。 | ||
4.问：扬州医保特殊耗材费用如何报销？
| 医用材料 | 基本医疗保险报销政策 |
| 普通医用材料 | 参保人先行自付10%，再纳入可报基数，按政策报销。 |
| 特殊医用材料 | 分段由参保人先行自付，再纳入可报基数报销 ①0～2万元(含)，先行自付20%； ②2万～4万元(含)，先行自付30%； ③4万～6万元(含)，先行自付40%； ④6万元以上，基本医保不予报销； |
| 注意事项：一个医保年度内多次住院使用特殊材料费用累积计算。 | |
5.问：什么是欺诈骗取医疗保障基金?有何后果?
答：
(1)欺诈骗取医疗保障基金行为：
根据扬州市医疗保障局、扬州市财政局联合印发的《扬州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法(试行)》(扬医保[2019]6号)文件要求，涉及参保人员的欺诈骗保行为包括：
①伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;
②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
③非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;
④涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
(2)欺诈骗保后果
根据江苏省医疗保障局发布的《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则(试行)》(苏医保规[2020]1号)文件要求，江苏省各级医疗保障行政部门在参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金行为实施行政处罚。
6.问：扬州医保不予报销的情形有哪些?
答：
(1)因犯罪、打架、斗殴、自杀、自伤自残、吸毒、交通事故、医疗事故、蓄意违章、意外事故、违反法律法规等所发生的费用;
(2)因工伤、职业病所发生的医疗费用(归工伤、职业病保险);
(3)因生产所发生的医疗费用(归生育保险);
(4)妊娠期间，除羊水过多、羊水过少、妊娠剧吐、胎儿生长受限四种情况，其他情况不予报销;
(5)各种不孕(不育)症、性功能障碍的诊疗项目;
(6)各种美容、矫形;预防、保健、健康体检类诊疗项目等;
(7)医保规定的其他情形。
7.问：扬州医保患者来我院住院是否需要办理转诊手续?
答：
| 参保类型 | 所属参保地 | 是否需要转诊 | 转诊手续有效性 |
| 职工医保 | 市本级 邗江区 江都区 | 否 | —— |
| 宝应县 | 是否需要办理转诊， 请及时咨询当地经办机构 | 宝应县医疗保险基金管理中心 0514-88285212 | |
| 高邮市 | 高邮市社会保险基金管理中心 0514-84601050 | ||
| 仪征市 | 仪征市医疗保险管理处 0514-80290165 | ||
| 居民医保 | 市本级 广陵区 邗江区 开发区 | 需要办理转诊 （以下三类患者无需办理转诊： ①学生儿童 ②突发急危重症 ③癌症放化疗患者、血液透析患者、器官移植及术后患者、精神类疾病患者） | 单次有效、 每次住院都需转诊 |
| 江都区 宝应县 高邮市 仪征市 |
8.问：扬州医保急诊观察转住院的急诊费用可否记入住院费用中?
答：可以，但需同时符合以下三个条件：
(1)适用范围仅限扬州市本级职工、邗江职工、江都职工三类参保患者;
(2)入院疾病等级：急、危、重;
(3)可报费用类别：住院前24小时内“检查、检验”项目，包括急诊类检验、化验、心电图、超声波、摄片、CT、MRI 等，不包括 ：急诊室抢救费、急诊用药品、耗材费、院前120急救车费、救护费等。
9.问：参保患者住院，若存在外伤诱因，是否能够使用医保报销费用?
答：
(1)参保地为扬州市本级、广陵、邗江地区，因受外伤住院的患者，入住病房次日后需前往2号楼大厅2、3号医保窗口，办理外伤登记手续。经所属参保地社保部门调查、审核通过后，即可在院端直接结算报销、出院。
【注意事项】因外伤审核存在一定周期，请上述参保地居民医保患者出院前及时办理好转诊手续，以免后期医保待遇受损。
(2)参保地为江都地区，①至2号楼大厅2、3号医保窗口领取外伤调查表，交医生填写;②复印患者入院或出院记录;③携调查表、入出院记录等相关材料至江都社保部门审核;④待审核通过后，携审批表至2号楼大厅2、3号医保窗口盖章，后至出入院结账处直接院端结算报销。
【注意事项】因外伤审核存在一定周期，请上述参保地居民医保患者出院前及时办理好转诊手续，以免后期医保待遇受损。
(3)参保地为高邮、宝应、仪征地区及异地，因受外伤住院的患者，在我院自费结账出院，回所属参保地社保部门审核、报销。
10.问：扬州医保患者出院带药是否存在限制?
答：根据2018年扬州市社保中心协议第十四天规定：参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，一般不超过7天量(最多不超过最小包装量)，品种数不得超过4个(对心脑血管、糖尿病及慢性肾病参保患者可顺延其住院期间治疗所用口服药品种)。
11.问：扬州医保转市外就诊有何注意事项?
答：
(1)及时办理在我院出院结账手续
我院患者出发转市外就诊前，请务必至2号楼大厅入出院结账窗口结算在我院的全部费用，以免后期因重复住院导致医保待遇受损!
(2)手工报销需提供的材料清单(未在异地医疗机构院端成功实时结算的患者)
①本人身份证原件及复印件，代办的还需提供代办人身份证;
②住院费用需提供医院收费原始票据、医院费用清单、出院记录(或小结)，急诊住院的还需提供急诊证明材料，门诊费用需提供医院收费票据、门诊费用清单、门诊处方、门诊就诊病历;
③本人银行卡。
(3)具体报销手续及材料请咨询所属参保地社保部门。
12.住院分娩费用如何报销?
| 享受条件 | 参保类型 | 待遇标准 | 结算办法 | |
| 符合国家和省人口与计划生育法律法规规定的参保人员 | 职工医保 | 生育保险报销 | （1）在我院自费结账出院 （2）携带出院记录、结账发票、清单等资料回工作单位报销或所属参保地社保部门生育保险科报销 | |
| 居民医保 | 广陵区 邗江区 开发区 江都区 | ①生产方式 顺产：由基金支付1500元； 剖宫产：由基金支付2000元。 ②定额部分纳入住院报销限额，超限额部分不予支付，不计入大病范围。 | （1）请携①所属社区生育证明原件；②夫妻双方身份证复印件；③夫妻双方所持结婚证复印件，交至我院2号楼大厅2号、3号医保窗口审核 （2）院端实时定额结算 | |
| 宝应县 高邮市 仪征市 | （1）在我院自费结账出院 （2）携带出院记录、结账发票、清单等相关资料回所属参保地社保部门审核报销 | |||
13、门诊特殊病种是什么?医保待遇是怎么样的?
答：扬州市医疗保险门诊特殊病种，又称门诊慢性病，参保群众称之为“红本子”，主要是为了解决慢性病患者长期门诊医疗行为的报销问题。扬州医保门特包括恶性肿瘤、血液透析等18种疾病。
(1)适用范围
扬州大市城镇职工医保、扬州大市城乡居民医保。
(2)报销范围
门特人员须严格按照《扬州市职工医保门诊特殊病种用药范围》购买药品，不在申请病种范围内的药品和诊疗不予报销，相关病种购药处方量不得超过一个月，中草药不得超过两周，超出部分所需费用由个人自付。
(3)使用方式
在社保中心规定的门特定点医疗机构刷医保卡进行医疗行为即可。
门特的报销与医保个人账户的使用无关，即便职工医保卡个人账户里没有余额，参保的门特患者一样可以刷卡享受到门诊特殊病种的报销待遇。
(4)扬州职工医保门诊特殊病种及医保政策待遇
| 门特类型 | 包含病种 | 医保政策 |
| 特一 | ①须放化疗的恶性肿瘤 ②血透 ③血友病 ④肝肾器官移植 (★职工特一申请时，只可自主选择两个定点医疗机构！) | 一个医保年度内： ①起付线为500元/年； ②在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销比例与住院相同； ③住院和特殊病种门诊医疗费用累加计算(可报范围总额30万)。 |
| 特二 | ①高血压合并靶器官重度损害 ②糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者） ③冠心病 ④中风后遗症 ⑤慢性肝炎和肝硬化（失代偿期） ⑥肺结核 ⑦慢性肾功能不全 ⑧系统性红斑狼疮 ⑨精神分裂症和情感性精神障碍 ⑩再生障碍性贫血 ⑪类风湿性关节炎 ⑫帕金森氏病及综合症 ⑬阿尔茨海默氏 ⑭克罗恩病 | 一个医保年度内： ①起付线为500元/年； ②二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销80%，一个医保结算年度内最高补助限额为2500元。 |
（5）扬州居民医保门诊特殊病种及医保政策待遇
| 门特类型 | 包含病种 | 定点医院 | 医保政策 |
| 特一 | ①须放化疗的恶性肿瘤 ②血透 ③血友病 ④肝肾器官移植 | ①18家中本统筹区农村区域性医疗服务中心（广陵区为李典区域医疗卫生服务中心、汤汪区域医疗卫生服务中心） ②二级及以上定点医疗机构 | 一个医保年度内： ①起付线为500元/年（参与家庭医生签约服务的降低100元）； ②门特政策范围内医疗费用结算办法类同住院（血透报销比例为70%）； ③住院和特殊病种门诊医疗费用累加计算(可报范围总额23万)； |
| 特二 | ①高血压合并靶器官重度损害 ②糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者） ③冠心病 ④中风后遗症 (★该4种特殊病种，不可定点我院！ ) | ①社会卫生服务中心 ②乡镇卫生院 ③18家中本统筹区农村区域性医疗服务中心（广陵区为李典区域医疗卫生服务中心、汤汪区域医疗卫生服务中心） | 一个医保年度内： ①起付线为500元/年（参与家庭医生签约服务的降低100元）； ②门特政策范围内医疗费用报销比例为70%； ③一个医保结算年度内最高补助总额为2000元。 |
| ⑤慢性肝炎和肝硬化（失代偿期） ⑥肺结核 ⑦慢性肾功能不全 ⑧系统性红斑狼疮 ⑨精神分裂症和情感性精神障碍 ⑩再生障碍性贫血 ⑪类风湿性关节炎 ⑫帕金森氏病及综合症 ⑬阿尔茨海默氏 ⑭克罗恩病 | ①18家中本统筹区农村区域性医疗服务中心（广陵区为李典区域医疗卫生服务中心、汤汪区域医疗卫生服务中心） ②二级及以上定点医疗机构 |
14、特药是什么?
(1)适用范围
扬州大市城镇职工医保、扬州大市城乡居民医保。
(2)56种特药目录
| 序号 | 药品名 | 商品名 | 序号 | 药品名 | 商品名 |
| 1 | 吉非替尼片 | 伊瑞可 | 29 | 利妥昔单抗注射液 | 汉利康 |
| 2 | 重组人血管内皮抑制素注射液 | 恩度 | 30 | 吉非替尼片 | 吉至 |
| 3 | 吉非替尼片 | 易瑞沙 | 31 | 盐酸安罗替尼胶囊 | 福可维 |
| 4 | 注射用硼替佐米 | 万珂 | 32 | 瑞戈非尼片 | 拜万戈 |
| 5 | 醋酸阿比特龙片 | 泽珂 | 33 | 西妥昔单抗注射液 | 爱必妥 |
| 6 | 盐酸埃克替尼片 | 凯美纳 | 34 | 阿昔替尼片 | 英立达 |
| 7 | 尼妥珠单抗注射液 | 泰欣生 | 35 | 克唑替尼胶囊 | 赛可瑞 |
| 8 | 西达本胺片 | 爱谱沙 | 36 | 苹果酸舒尼替尼胶囊 | 索坦 |
| 9 | 来那度胺胶囊 | 瑞复美 | 37 | 马来酸阿法替尼片 | 吉泰瑞 |
| 10 | 利妥昔单抗注射液 | 美罗华 | 38 | 甲磺酸奥希替尼片 | 泰瑞沙 |
| 11 | 盐酸厄洛替尼片 | 特罗凯 | 39 | 伊布替尼胶囊 | 亿珂 |
| 12 | 贝伐珠单抗注射液 | 安维汀 | 40 | 维莫非尼片 | 佐博伏 |
| 13 | 甲苯磺酸索拉非尼片 | 多吉美 | 41 | 枸橼酸伊沙佐米胶囊 | 恩莱瑞 |
| 14 | 依维莫司片 | 飞尼妥 | 42 | 塞瑞替尼胶囊 | 赞可达 |
| 15 | 尼洛替尼胶囊 | 达希纳 | 43 | 培唑帕尼片 | 维全特 |
| 16 | 注射用曲妥珠单抗 | 赫赛汀 | 44 | 甲磺酸阿帕替尼片 | 艾坦 |
| 17 | 甲磺酸伊马替尼片 | 昕维 | 45 | 马来酸吡咯替尼片 | 艾瑞妮 |
| 18 | 甲磺酸伊马替尼胶囊 | 格尼可 | 46 | 信迪利单抗注射液 | 达伯舒 |
| 19 | 甲磺酸伊马替尼片 | 格列卫 | 47 | 奥拉帕利片 | 利普卓 |
| 20 | 注射用硼替佐米 | 昕泰 | 48 | 磷酸芦可替尼片 | 捷恪卫 |
| 21 | 注射用硼替佐米 | 千平 | 49 | 帕妥珠单抗注射液 | 帕捷特 |
| 22 | 注射用硼替佐米 | 益久 | 50 | 盐酸阿来替尼胶囊 | 安圣莎 |
| 23 | 注射用硼替佐米 | 齐普乐 | 51 | 呋喹替尼胶囊 | 爱优特 |
| 24 | 来那度胺 | 立生 | 52 | 贝伐珠单抗注射液 | 安可达 |
| 25 | 达沙替尼 | 施达赛 | 53 | 贝伐珠单抗注射液 | 达攸同 |
| 26 | 达沙替尼 | 依尼舒 | 54 | 注射用曲妥珠单抗 | 汉曲优 |
| 27 | 来那度胺 | 安显 | 55 | 盐酸厄洛替尼片 | 洛瑞特 |
| 28 | 来那度胺 | 齐普怡 | 56 | 甲苯磺酸索拉非尼片 | 利格思泰 |
修订日期：2021年1月31日