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关于统一全市 基本医疗保险和生育保险有关政策的通知
扬人社[2013]380号
扬财社[2013]105号
关于统一全市
基本医疗保险和生育保险有关政策的通知
各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局，市社会保险基金管理中心，各有关单位：
为推进医疗保险和生育保险市级统筹，有效提升民生幸福水平，根据《省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅省财政厅关于推进医疗和生育保险市级统筹指导意见的通知》(苏政办发[2011]141号)，扬州市委、市政府《关于加快推进民生幸福工程着力提升民生幸福水平的意见》(扬发[2013]1号)及市政府办公室关于印发《扬州市城镇职工、城镇居民基本医疗保险市级统筹的实施意见》(扬府办发[2011]269号)等文件精神，经市政府同意，现就统一全市职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险有关政策通知如下：
一、职工基本医疗保险
(一)统一征缴政策
1、缴费基数
用人单位以本单位全部职工工资总额为基数缴费。用人单位实际参保人员缴费工资总额高于本单位全部职工工资总额的，以本单位实际参保人员缴费工资总额为基数缴费。
参保人员以本人工资收入为缴费工资。参保人员的职工基本医疗保险费征缴上下限基准数同企业职工基本养老保险，参保人员工资收入在征缴上下限范围内的，按照实际工资收入确定缴费工资。
灵活就业人员参加职工基本医疗保险按照省规定的缴费基数执行。
2、缴费比例
用人单位职工基本医疗保险由用人单位和参保人员按9%的比例共同缴费，其中用人单位7%，参保人员个人2%，同时用人单位按1%的比例、参保人员个人按3元/每月(包括在职、退休人员)缴纳大病医疗救助金。从2014年7月1日起，用人单位职工基本医疗保险由用人单位和参保人员按10%的比例共同缴费，其中用人单位8%，参保人员个人2%，同时用人单位按1%的比例、参保人员个人按3元/每月(包括在职、退休人员)缴纳大病医疗救助金。
灵活就业人员医疗保险按10%的比例缴费，其中9%为职工基本医疗保险，1%为大病医疗救助金(退休人员个人按6元/每月)。
3、缴费年限
参加职工基本医疗保险的个人，参保后须连续缴费至本人法定退休年龄，达到法定退休年龄时累计最低缴费年限(按规定计算的视同缴费年限与职工基本医疗保险实际缴费年限之和)须达到男满25年、女满20年，其中实际缴费年限不少于15年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
累计最低缴费年限与实际缴费年限未达到规定年限的，用人单位职工基本医疗保险由用人单位按规定一次性缴足所差年限的医疗保险费，灵活就业人员职工基本医疗保险由本人按规定一次性缴足所差年限的医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴标准：办理退休手续时省规定的缴费基数×用人单位职工基本医疗保险缴费比例×70%。2015年12月31日前办理退休手续时因实际缴费年限不足按上述标准补缴的，如补缴费用超过本通知实施前确定的原一次性缴纳医疗保险费标准的，仍按原一次性缴纳医疗保险费标准执行。
补缴的医疗保险费全部进入统筹基金，不划个人账户，补缴年限只计算缴费年限，不享受医疗保险待遇。
(二)统一待遇政策
1、个人账户
个人账户划入标准：在职人员35周岁以下(含35周岁)按本人缴费基数的2.6%划入，36—45周岁按本人缴费基数的3%划入，46周岁以上(含46周岁)至退休按本人缴费基数的3.5%划入;退休人员按本人养老金(退休费)的4.5%划入。
2、起付标准
扬州市区住院起付标准为：一级医院400元、二级医院600元、三级医院800元，转外医院1200元;宝应县、高邮市、仪征市住院起付标准为：一级医院400元、二级医院600元、转县(市)外医院1000元。
3、报销比例
职工基本医疗保险：起付标准以上至统筹基金最高支付限额政策范围内住院费用个人自付比例分别为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%、转外医院15%，退休人员起付标准与在职人员相同，个人住院自付比例按在职人员自付比例的70%计算。
大病医疗救助：职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至大病医疗救助金最高支付限额政策范围内住院费用个人自付比例分别为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%、转外医院15%。
4、门诊特殊病种
分区域统一职工基本医疗保险门诊特殊病种种类。宝应县、高邮市、仪征市职工基本医疗保险门诊特殊病种暂按其现行政策执行;扬州市区职工基本医疗保险门诊特殊病种暂定以下种类：
一类：恶性肿瘤 、血透(腹膜透析或灌流术血液净化)、血友病及肝、肾器官移植。
二类：慢性肝炎和肝硬化(失代偿期)、精神分裂症和情感性精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病(合并感染或有心、脑、肾、肝、神经并发症之一者)、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、冠心病、中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症、肺结核、阿尔茨海默氏症。
统一全市职工基本医疗保险门诊特殊病种待遇政策。各类门诊特殊病种的起付标准均为500元，具体结算办法：一类门诊特殊病种费用的结算办法类同住院;二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销80%，一个医保结算年度内最高补助限额为2500元。
5、家庭病床
家庭病床适用于心脑血管疾病致瘫、骨折牵引固定需卧床治疗、恶性肿瘤晚期等符合住院条件的参保患者，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的人员。统一全市家庭病床政策，《扬州市职工基本医疗保险家庭病床管理办法》由市人社局另行制定。
二、城镇居民基本医疗保险
(一)建立统一的城镇居民基本医疗保险(以下称城镇居民医保)门诊统筹制度，在政府举办的基层定点医疗机构开展城镇居民医保门诊统筹服务。结合城镇居民医保门诊统筹，将参保居民符合规定的产前检查费用纳入基金支付范围。
(二)将城镇居民医保参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入基金支付范围，住院分娩医疗费用的起付标准和报销比例参照城镇居民医保住院政策执行。
(三)新生儿出生之日起3个月内，其法定监护人持户口簿，到户籍所在地社会保险经办机构办理登记申报手续，并缴费到账的(以缴费到账时间为准)，自出生之日起至当年医保结算年度结束之日止，按照规定享受城镇居民医保待遇。
(四)分区域统一城镇居民医保门诊特殊病种种类。宝应县、高邮市、仪征市城镇居民医保门诊特殊病种暂按其现行政策执行;扬州市区城镇居民医保门诊特殊病种暂定以下种类：
一类：恶性肿瘤 、血透(腹膜透析或灌流术血液净化)、血友病及肝、肾器官移植。
二类：精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血。
(五)统一全市城镇居民医保门诊特殊病种待遇政策。各类城镇居民医保门诊特殊病种的起付标准均为500元，具体结算办法：一类门诊特殊病种费用的结算办法类同住院;二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销70%，一个结算年度内最高补助限额为2000元。
三、生育保险
(一)缴费基数
用人单位缴纳生育保险的缴费基数按照职工基本医疗保险规定的缴费基数执行，职工个人不缴纳生育保险费。
(二)缴费比例
用人单位生育保险缴费比例暂定为1%。
(三)支付项目和标准
1、生育医疗费：参保职工顺产、剖宫产(包括产钳助产)享受生育医疗费的最高支付限额原则上分别按上年度全省城镇非私营单位在岗职工平均工资8%、12%的标准执行，超出最高支付限额的生育医疗费由生育女职工本人承担，低于最高支付限额的按实支付。
2、生育津贴：参保女职工在产假期间和计划生育手术假期间享受生育津贴。女职工顺产(含分娩后婴儿夭折)或妊娠满28周以上引产的，生育津贴按98天计算发放，难产的增加15天，生育多胞胎的，每多生育一婴，增加15天。符合晚育政策的，在此基础上增加1个月生育津贴。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴;怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。
计算标准：生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资计算，按日计发。生育津贴计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30。
3、一次性营养补助：标准为上年度全省城镇非私营单位在岗职工平均工资的1%。
4、流(引)产一次性医疗补助：参保女职工符合计划生育政策规定妊娠因意外导致流(引)产，妊娠3个月以内、3-7个月、7个月以上流(引)产一次性医疗补助分别为上年度全省城镇非私营单位在岗职工平均工资的1%、4%、7%。
5、领取失业金期间的参保女职工生育，享受生育医疗费和一次性营养补助，其标准同上。
6、参保男职工配偶无收入来源，符合计划生育政策规定的生育医疗费一次性补助标准：顺产、剖宫产(包括产钳助产)分别为上年度全省城镇非私营单位在岗职工平均工资的4%、6%。
7、孕前优生健康检查：参保夫妇孕前优生健康检查规定的项目按每对夫妇500元(若夫妻一方参保，按男110元、女390元)的标准，从生育保险基金中列支。
8、围产期出生缺陷干预：按每人280元(其中二级干预110元，三级干预170元)标准，从生育保险基金中列支。
9、育龄妇女生殖健康普查：按照每人100元的标准，从生育保险基金中列支。
10、实施计划生育避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术医疗费限额标准为：放置宫内节育器180元，取出160元，宫腔镜取环400元;避孕药皮下埋植术或取出术150元;输卵管结扎术1200元，输精管结扎术500元;输卵管复通术1000元。
上述第1、4、7、8、9项费用实行院端即时结算，第1、2、3、4、5、6项费用标准结合当地正常生育医疗消费水平适时调整，第7、8、9项政策按市政府办公室《关于提高市区参保职工生育保障待遇意见的通知》(扬府办发[2011]94号)执行。
四、职工基本医疗保险、生育保险的缴费工资基数与企业职工基本养老保险基数同步调整执行。
五、本通知规定的政策自2013年11月1日起全市施行。
(此页无正文)
扬州市人力资源和社会保障局 扬州市财政局
2013年9月29日
主题词： 医疗保险 生育保险 市级统筹 政策 通知
抄报：省人社厅、省财政厅
抄送：市医改办
扬州市人力资源和社会保障局办公室 2013年9月29日印发
(共印100份)