江都区新农合
第五章 报销范围及标准
第十五条 参加人在区内定点医疗机构就诊或在区外定点医疗机构就诊所产生的医药费用按规定报销。在区外非定点(非营利性医疗机构)就诊发生的医药费用报销比例下浮。在区外营利性医疗机构就诊所产生的医药费用不予报销。
本区内定点医疗机构包括区内二级医疗机构、一级医疗机构、社区卫生服务站和村卫生室。
本区外定点非营利性医疗机构如下：
扬州：苏北人民医院、扬州市第一人民医院、扬州市中医院、省武警医院、扬州五台山医院、扬州市妇幼保健院、扬州市第三人民医院、扬州友好医院;
南京：江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京市第一人民医院、南京市儿童医院、省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总院、南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京医科大学附属眼科医院、南京爱尔眼科医院、南京脑科医院;
苏州：苏州大学附属第一医院、苏州大学附属儿童医院;
_baidu_page_cmp_fy_
上海：瑞金医院、华山医院、肿瘤医院、中山医院、长海医院、长征医院、眼耳鼻喉医院、上海儿童医院、上海第六人民医院、上海复旦大学附属华山医院;
泰州：泰州市第一人民医院、泰州市中医院、泰州市妇保院、中国医药城医院。
第十六条 长年在外务工的参加人发生住院费用报销时必须提供村组(居委会)和工作单位证明;长期居住在外地的参加人发生住院费用报销时必须提供居住地和参合地村组(居委会)证明,探亲、访友、出差、旅游等临时外出的参加人仅限发生急诊住院才可以报销，但必须提供居住地(单位或旅游公司)和参合地村组(居委会)证明及急诊病历。
第十七条 可报销范围规定如下：
1.可报销药品范围。村、镇级定点医疗机构新农合报销药物目录为国家基本药物目录(基层部分)和省增补药物目录。二级以上定点医疗机构新农合报销药物目录为国家基本药物目录(基层部分)、省增补药物目录和江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009年修订版)。(区合管办根据药品使用情况随时调整药品可报销目录及自付比例)。
_baidu_page_cmp_fy_
2.可报销临床检验项目按照《江都区新型农村合作医疗临床检验报销范围》执行;单病种按《江都区新型农村合作医疗单病种定额标准》执行。
住院病人一次单项检查标准限300元(不足按实)计算。伽玛刀手术治疗费、射频消融等特殊治疗费及相关费用按50%纳入报销，癌症放疗费用按60%纳入报销。
3.可报销卫生材料项目费用：国产材料费(含手术费、治疗费、材料费无法区分的费用)按60%参与报销;进口(合资)材料费(含手术费、治疗费、材料费无法区分的费用)按30%参与报销。
4.住院床位费一级医疗机构日限15元，二级医疗机构日限30元，三级医疗机构日限40元。
5.对参合产妇予以300元的定额补偿。
6.医疗机构以康复治疗为目的开展的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训
_baidu_page_cmp_fy_
练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目，按年度定额补偿的方法给予补偿。
7.在一级医疗机构探索以中医非药物疗法为主的老年性康复治疗项目。
第十八条 不予报销范围规定如下：
1.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残造成的抢救费用和医药费用及后续治疗所发生的医药费用;
2.医疗事故发生的医药费用及后续治疗所发生的医药费用;
3.工伤事故、交通事故、意外伤害、刑事及民事案件、食物中毒等各项医药费用及后续治疗所发生的医药费用;
4.陪床费、伙食费、生活用品费、护工费用，享受性服务项目、特殊护理费、自控制镇痛(泵、药、治疗等)费、病房空调费、输血费、健康体检费、会诊费;
_baidu_page_cmp_fy_
5.各种整容、矫形、减肥及纠正生理缺陷的费用，如：多指切除、治疗雀斑、色素沉着、口吃、白癜风、隆鼻、隆胸、近视、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用;
6.配眼镜以及装配义眼、假发、义肢的费用，助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等器械类费用;
7.各种医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)和各种健康预测(含人体信息诊断)费用、气功费、体疗费、男女不孕不育的检查治疗等费用;
8.戒烟、戒毒、食疗门诊及住院的费用，单纯为教学科研(包括临床验证)而增加的医药费用，各种司法鉴定、劳动鉴定的费用;
9.进行器官或组织移植所需的器官源或组织源以及供体者的一切费用;
10.计划生育手术及后遗症和性病治疗所需的一切费用;
_baidu_page_cmp_fy_
11.在各级医疗机构发生的非基本医疗(特需门诊、专家门诊、高级病房、家庭病床等)费用;
12.各级各类康复机构和疗养所发生的费用;
13.血及血液制品等费用
14.自购药品、滋补品、进口(合资)药品、药店购药品;
15.处方、医药费用票据上的姓名、性别、年龄等项目空缺或与参保人信息不符的发票;
16.非财政部门监制的票据;
17.未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用;
18.在港、澳、台地区和中国境外发生的医药费用;
19.超过规定期限未申请报销票据;
_baidu_page_cmp_fy_
20.其他不符合规定的。
本办法未涉及项目由江都区新型农村合作医疗办公室根据江都区城镇职工及城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
第十九条 参加人因门诊和住院发生的医药费用，由新农合基金按照规定给予补偿。
一、门诊补偿办法：
1.门诊费用是指在本区内新农合定点一级医疗机构和经合管办确认的本区内社区卫生服务站(村卫生室)发生的费用。本区二级医疗机构和本区外发生的门诊费用不予报销。
2.年累计门诊医药费用报销起报线为零，在经合管办确认的社区卫生服务站(村卫生室)、区内一级定点医疗机构报销比例分别为60%和50%，每人每日补偿限40元，每人全年门诊费用可报400元。
3.门诊特殊病种：
_baidu_page_cmp_fy_
(1)须做透析的肾功能衰竭和须使用国产抗排斥药的肾移植以及须在门诊做放化疗的癌症患者，可参照住院补偿办法报销。
(2)将严重精神障碍患者(精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂样情感障碍、精神发育迟滞合并精神障碍、癫痫合并精神障碍)纳入门诊特殊病种报销。需由区脑科医院出具疾病诊断证明。每人每年可享受一次性报销补偿1000元医药费用。
二、住院费用补偿办法：
区内一级定点医疗机构可报费用补偿比例为90%，区内二级定点医疗机构可报费用补偿比例为75%，扬州市三级定点医疗机构可报费用补偿采取分段补偿办法，具体为20000元以内补偿50%，20000(不含)-40000元部分补偿55%，40000元以上部分补偿60%，扬州市外三级定点医疗机构可报费用补偿也采取分段补偿办法，具体为20000元以内补偿45%，20000(不含)-40000元部分补偿50%，40000元以上部分补偿55%。区内一级、二级，扬州市三级及市外医疗机构住院治疗的医药费用个人起报线分别为300元、600元、800元和1200元。到扬州市外定点医疗机构就诊实行逐级转诊制度(扬州、泰州定点医疗机构，参保人员可自行就诊，不需要办理转诊手续),由江都人民医院、江都中医院、江
_baidu_page_cmp_fy_
都妇幼保健院、扬州洪泉医院、扬州友好医院(邵伯)、江都区第三人民医院、江都区脑科医院按其专业分工出具转诊证明，并在15个工作日内到区合管办登记确认。对未转诊或不按规定时间办理转诊确认手续的，其报销比例为原补偿比例的70%。
区内定点医疗机构使用的中药饮片和开展的中医非药物疗法在原补偿比例基础上上浮10%。
一人一年内住院费用最高报销限额为20万元。
建立重大疾病补偿制度。将乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重型精神疾病、终末期肾病、艾滋病、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等纳入重大疾病医疗保障实施范围。
建立大病医疗保险补偿制度。对新农合政策范围内个人负担超过规定标准以上费用，将实行不低于50%的大病保险补偿政策。
对我区0-14周岁的农村参合儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天
_baidu_page_cmp_fy_
性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，全部实施手术治疗;对第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。新农合对先天性心脏病的补偿比例为省限定费用的70%，对白血病治疗，抗生素、血制品以外的费用按照限定费用标准结算，新农合支付限定费用标准的80%。
实施新农合支付方式改革，逐渐转变为“按病种付费、按床日付费、总额预付”为主的预付制。将急性单纯性阑尾炎、宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、胆总管结石、结肠癌、腹股沟斜疝、血栓性外痔、输卵管妊娠、卵巢良性囊肿、腰椎间盘突出、下肢静脉曲张、膀胱肿瘤、子宫肌瘤、经皮肾镜碎石、支气管哮喘、社区获得性肺炎、支原体肺炎、重性精神病等20个病种纳入单病种限价管理。
第二十条 参加人员年度内在本区定点医疗机构门诊及住院治疗，一律凭本人身份证(户口簿)原件进行电脑审核，确认患者当年参加人身份，并实行即看即报(意外伤害除外)。区外未联网医疗机构住院治疗费用，凭住院医药费用票据原件、医药费用清单(含材料)、出院记录、逐级转诊证明(或原籍和居住地证明)、身份证(户口簿)复印件等，交村
_baidu_page_cmp_fy_
经办人员，并经镇合管办初审后，上报区合管办审批。区外住院治疗采取按月结报的办法，补偿资金通过邮政储蓄银行直接划入参加人家庭账户。
对不能提供医药费用清单或出院记录无法审核的医药费用，核减60%以后参与报销。
第二十一条 新农合遵循以收定支、略有结余的原则，如因特殊情况，基金超支可适当降低报销比例，确保收支平衡，如有结余，结转下年使用。
苏公网安备 32100202010036号
