2014年4月15日，58岁的老陈，拖着严重水肿的双腿气喘吁吁地找到杨岷博士，诉说他的苦恼：由于心功能越来越差，不能平躺，一躺平就憋的难过，最近5年没有一个晚上能睡个好觉，最近2年，双腿越来越肿胀，走路都困难。杨博士给他查体：胸片上心脏体积超过常人的1倍，双腿肿的发亮，彩超显示：严重二尖瓣脱垂，重度二尖瓣关闭不全，重度三尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压，还合并高血压病(3级 ，极高危)、2型糖尿病。杨博士意识到：这是一个病情很严重的病人。

老陈入院后，由于心衰、长期吃利尿药，应用常规的双联利尿药物根本不能排出体内的水分，每天的小便只有可怜的几百毫升，双腿依然肿的锃亮。怎么办?杨岷和他的同事陷入了沉思。只能用特殊疗法了!24小时持续输液泵静推速尿，一天的用量达到了正常静脉推注量的50倍!超大剂量应用速尿会有带来严重低钾、低钠、心跳骤停、肾功能损害等风险，因此，这种疗法很少采用。但是，对老陈这样严重心衰的病人，只能冒着风险试试了。1天后，终于见效了!每天尿量达到了5000-6000ml!杨岷让老陈每天称体重，每天大量补钾。一周后，老陈体重下降了26斤，体内多余的水份终于排出来了，双腿的皮肤终于有了皱褶。

老陈的心衰慢慢好转了，夜间终于可以安安稳稳的睡个好觉了。可是，这只是大量药物临时的作用，如果撤掉输液泵，老陈的双腿还是会再次肿起来。杨博士决定给他手术，只有手术，才能从根本上治好他的病。

4月29日，周二，20号手术间，心脏手术开始了，由于合并重度肺动脉高压，麻醉风险很大，高巨主任、陈鑫麻醉师实施麻醉，血压、心率很平稳。手术开始了，杨博士和他的手术团队顺利建立体外循环、灌注师平稳的运行着体外循环机，心脏停止了跳动，在心脏周围放置冰泥，切开右心房、房间隔，切除二尖瓣，置入人工瓣膜，打结，缝好房间隔，把重度返流的三尖瓣做了双重成型修复，再把心房切口缝合好。恢复心脏供血，心脏开始有力地跳动，手术的主要环节平稳而有序的完成了。

体外循环机停止运行，麻醉师开始注射鱼精蛋白来中和心脏手术中必须应用的肝素。刚推了十分之一，血压突然从110掉到了30!气道压力也骤升到40!心脏变紫!变涨!心跳变慢，收缩乏力，面部、切口周围的皮肤潮红，肿胀。杨博士和麻醉师马上高度紧张起来：这是严重鱼精蛋白过敏的表现!杨博士马上用手直接按摩心脏，高巨主任、陈鑫医生立即停止推鱼精蛋白，马上应用甲强龙、钙剂、肾上腺素和抗组胺药，陈弘主任、郭松青主任也闻讯赶来一起抢救，手术室护理师马上准备好除颤仪。10分钟过去了，血压依然很低，气道压也还有36，小便没有了!杨博士依然不停的按压心脏，维持血压，反复除颤，麻醉师反复推注肾上腺素、头低位、冰帽脑保护……..又过了8分钟，心脏在杨岷手中逐渐跳的有力起来，血压升到了80，气道压降至正常。危急时刻终于渡过!

接下来，又将面临另一难题，鱼精蛋白过敏，就绝对不能再用了，那体内大量的肝素怎么去中和?不中和就会渗血不止，怎么办?

18年前，杨博士在301医院进修时，曾见到1例严重鱼精蛋白过敏病人，由于病情严重，在手术台上没有抢救过来。通过那例病人，杨岷对鱼精蛋白过敏的严重性和抢救手段有了深刻的认识。“不能再用鱼精蛋白了，我们在手术台上多呆几个小时，待肝素自行代谢、衰减;升高病人体温，加快肝素代谢;等到凝血指标好转，才能关胸，否则就会造成手术后大量渗血、心包填塞，危及生命!”

又过了3个小时，凝血指标慢慢下降了，杨岷和助手们再次对每一个心脏切口和手术切口仔细观察、止血，顺利关胸，下午5点钟，把老陈送到了ICU。

杨岷迅速将术中过敏情况向石维平主任、郑瑞强主任、林华主任做了沟通和讨论，考虑到肝素会有反跳现象(淤积在肝脏、脾脏等器官内的肝素释放入血)，预计还会有几个小时的大量渗血，所有心外科医生全部留在ICU挤引流管，防止管道不通造成心包填塞。然后，杨岷又把过敏的严重性和大量渗血导致二次开胸止血、低血压造成的脑水肿、甚至植物人等风险详细告知家属。

果然，回到ICU后第1小时渗血就达到450ml! 复查凝血指标再次大幅升高!第2小时渗血：520ml，第3小时：480ml，第4小时：460ml，如果是平时的心脏手术，如此多的渗血量，早已达到了再次开胸止血的指征，但是，对于鱼精蛋白过敏的病例，再次开胸也止不住渗血，只能不停的挤引流管。杨岷、王巍、樊纪丹、伏鹏、何凤璞轮流站在床旁挤压引流管，保持管道一直保持通畅。同时，ICU医生迅速应用大量红细胞、血浆、冷沉淀、血小板及凝血因子，反复查凝血指标和床边胸片。

午夜12点钟，经过7小时漫长的煎熬后，渗血开始减少到每小时50-100ml，渗血明显减少了，凝血指标恢复正常，血压回升，尿量增多，病人也苏醒了，心脏功能科陈勇主任亲自来到床边做彩超：无心包填塞。一场艰苦异常的战斗终于初步告捷!

术后48小时，老陈顺利从ICU转回了病房，术后15天，老陈开开心心的出院了!

本例严重鱼精蛋白过敏的抢救成功，是我院胸心外科、麻醉科、手术室、ICU、心脏超声、放射科、血库多科室戮力同心、密切合作的结果，是我院心脏手术团队不断成熟的体现，标志着我院心脏手术团队对危重疑难病人的处理水平又上了一个新的台阶。

注：心内直视手术需要将自身血液引到体外进行体外循环，为防止血液在体外循环管道中凝固，需要应用肝素(3mg/kg)抗凝，手术结束时常规用鱼精蛋白中和肝素，使血液恢复正常的凝血状态。

鱼精蛋白是从鲑鱼精子中提取的一种异体蛋白，具有抗原性，能防止AT-Ⅲ活性，抑制肝素的抗凝作用。临床上将鱼精蛋白引起的不良反应分为3种类型：(1)快速给药导致的轻度低血压反应型;(2)过敏样反应型：主要表现为以皮肤、粘膜、内脏的水肿，支气管痉挛，气道压升高、轻度低血压;(3)灾难性肺血管收缩型：表现为血压严重下降、右室膨胀、左房压降低、肺动脉高压、支气管痉挛或气管内溢出大量红色或淡黄色泡沫痰。文献显示：灾难性肺血管收缩型在心脏手术中发生率约0.06%，但死亡率极高。

胸心外科

2014-4